„Пуно здравља, среће, пара" - тако почиње скоро свака честитка у нашим крајевима. Редослед је битан. Добро здравље је основни предуслов за духовно и материјално богатство и зато му свако друштво с правом даје приоритет. Међутим, није баш свеједно како се друштво односи према здрављу, односно на који начин му тај приоритет даје. Рецимо да спектар решења у том смислу иде од потпуне контроле државе над здравственим системом (осигурање, дијагностиковање, лечење, производња и промет медикамената) до скоро потпуне либерализације, преко сијасет комбинованих решења. Овом приликом хоћу да поделим своја размишљања на ову тему.
Друштво, појединац, здравље и трошкови
Основно питање које једно друштво решава је у којој мери је појединац способан да води рачуна о сопственом здрављу, тј. до које мере друштво може да му се меша у избор. Оно што се зна поуздано је да сви подлежемо ризику од болести и да нисмо сви једнако свесни тог ризика нити импликација по друштво.
Брига о здрављу почиње, а добрим делом и јесте, питање превентиве и животних навика. Нема сумње да ту велику улогу игра образовање и утицај средине кроз своје прокламоване вредности. Проблем је што те вредности нису директно проверљиве, а лоше навике изазивају последице са веома одложеним дејством. Уздржавање од одређених ризичних понашања и упорно трошење на превенцију понекад изгледају сулудо и људи умеју да баш ту „уштину" у борби за спајање крајева од првог до првог у месецу. Са друге стране, болестан човек не штипа нигде и хвата се за сваку сламку, продаје имовину, позајмљује и склон је да тај новац потроши крајње непродуктивно на надри лекаре и врачеве због што ме наводи да закључим да постоје ирационалне одлуке због којих здравље не може бити третирано као и свака друга роба широке потрошње за коју важе тржишни закони понуде и потражње.
Нарочито непопуларни, али и неизбежни део приче о финансирању здравствене заштите је онај да болест кошта не само оболелог већ и људе око њега, па и друштво у целини и то на разне начине. Најдиректнији је покривање трошкова лечења, али озбиљна друштва узимају у обзир и пад продуктивности што кроз немогућност болесног човека да прави додату вредност што кроз издвојене људске и друге ресурсе за његово лечење. У случају да друштво нема адекватне механизме солидарности укључујући ту и алтернативне (СМС поруке) болесном човеку остаје једино да се преда својој судбини или да се бори за свој живот угрожавањем туђих живота или имовине што је цена коју није могуће квантификовати али је ипак јасно да тежи бесконачности. Због свега овога није могуће посматрати питање здравља као искључиво приватно питање и због свега овога већина држава (ако не и све) на разне начине ипак активно регулишу здравствену заштиту.
Држава и приватник, ко шта ради боље?
Пад Берлинског зида узимао се дуго као некакав доказ да је један економски систем бољи од другог, и да је један политички систем бољи од другог. Са успоном Кине постаје све јасније да је тај доказ шупаљ, у обе своје варијанте. Једноставно, постоје ствари које држава ради ефикасније од скупа приватника који се боре за профит, и наравно, постоје ствари у којима држава не може да се такмичи са приватном иницијативом. Ово далеко превазилази моја знања о економији, али ћу ризиковати да кажем да она тржишта у којима је дошло до комодитизације би требало препустити тржишним законима, док би неразвијена тржишта, тржишта од стратешког значаја, тржишта која се стално трансформишу требало обавезно пропустити кроз филтер државне бирократије и ставити посредно под политичку контролу грађана, па тако и здравствену заштиту. Иако сам рекао да само здравље није класична роба, велика већина здравствених услуга су у великој мери стандардне и може се ређи да постоји могућност за висок степен комодитизације тих услуга. Лечење корена зуба је лечење корена зуба, опрема која се при том користи је углавном иста свуда у свету, односно варијације су довољно мале да би се могле кодификовати, што сад, мислим, није случај . Преглед ултразвуком, вађење и анализа крви, ЕКГ, снимање рендгеном, и штагод још да постоји је могуће веома елегантно дефинисати правилником, а онда одредити и разуман распон цена узимајући у обзир: а) укупни буџет, б) учесталост тих захвата, в) ситуације при којима ти захвати имају смисла, г) расположивост опреме и људских ресурса, д) минимум и максимум квалитета услуге, ђ) цену репроматеријала и опреме.
Оно што приватник несумњиво зна боље да уради од било ког бирократског апарата је да на терену организује пружање услуге у одговарајућем обиму и то на начин који је адекватан локалним условима уз пуну контролу над трошковима. То и даље никако не може да промени суштину прописаног медицинског захвата. Приватник бира локацију, одређује цену (у задатим оквирима, нешто касније о томе), радно време, добављаче, погодности пацијентима (рецимо излазак на терен, начин заказивања итд.) и има широк спектар могућности да диференцира своју понуду у односу на конкуренцију. У случају да конкуренције нема (рецимо једина клиника у селу) нема могућност да наплаћује више него што је прописано, али му је посао загарантован. Важан аспект овога је да приватне клинике буду непрофитне организације вођене искључиво од стране лекара, не бизнисмена. Клинике могу бити мале, на нивоу једног запосленог, до великих болница или домова здравља као скупа више мањих клиника које деле зграду, картотеку, неку опрему итд. Није уравниловка, јер на основу репутације и ефикасности лекара клиника може имати више или мање посла, па тако и разлике у платама лекара који у њима раде које су у функцији броја изведених прегледа и захвата.
Докле држава треба да иде?
По мом скромном мишљењу, држава би требало да се повуче из примарне и секундарне здравствене заштите (где год је то могуће*), а да задржи контролу над терцијарним нивоом, којим би биле покривене ретки и нарочито компликовани захвати. Требало би да ради заједно са одговарајућим лекарским удружењима на: 1) утврђивању медицинских процедура, 2) одређивању распона цена на транспарентан начин, 3) регулацији основних хигијенских стандарда (са нагласком на „основни"), 4) обезбеђивању основог капитала за оснивање и опремање клиника, 5) праћењу и промоцији здравствених стандарда, 6) прикупљању и дистрибуцији премија здравственог осигурања.
1) Држава преговара и усклађује прописе у вези медицинских процедура у дијалогу са одговарајућим лекарским удружењима. Тренутно то држава ради путем социјалног дијалога синдиката и Министарства здравља што није добро јер се не узима у обзир суштина посла па усклађивање услуге са потребама и напретком технологије није интегрални део процеса. Нешто што су радили доктори може прећи на техничаре, лаборанте, медицинске сестре или чак самог пацијента простим напретком технологије, чиме се и суштина услуге лекара мења. Такође доступност и квалитет репроматеријала и опреме може да се мења, нови третмани могу постати доступни, али о смислености побољшања и увођењу у систем одлучује држава.
2) Промене набројане горе директно утичу и на цене, па се оне могу усклађивати периодично, такође у дијалогу. Они који плаћају здравствено осигурање имају увид у то шта се тачно плаћа и колико без потребе или устручавања да ту осетљиву тему потежу у ординацији.
3) Држава одређује минимум који мора бити задовољен. Тренутно држава има тенденцију да одређује све, од избора материјала до величина просторија што производи непотребне трошкове или препреке.
4) Пошто је у интересу друштва да клинике буду непрофитне и да их воде људи заклети Хипократу а не профиту требало би обезбедити основни капитал за њихово оснивање. Из помињаног дијалога државе и одговарајућих лекарски удружења јасно је шта је неопходно за коју клинику и држава нема додатног посла у том смислу. Само финансирање иде делом као сопствено учешће, делом као кредит код комерцијалне банке, а делом позајмица државе (рецимо 30%). Ако комерцијална банка процени ризик позитивно, ни држава нема разлога да сумња. Провере у склопу провере испуњености оних минималних стандарда.
5) Држава у склопу дијалога са лекарским удружењима и на основу сопствених истраживања прати нове стандарде и врши промоцију превентиве преко мреже приватних клиника, дакле не губи контакт са грађанима.
6) Држава прикупља премије здравственог осигурања и врши исплату лекарима према пруженим услугама, а истовремено врши и насумичну проверу пословања. Партиципација реда величине 30% би требало да значи да преглед у примарној заштити код лекара опште праксе кошта као и досад - педесетак динара. Остатак клиника добија трансфером из Фонда.
Транзиција и трошкови
Сама транзиција ка овом систему може бити постепена. Приватна пракса која већ има разгранату мрежу може ићи у првом кругу (рецимо зубари, гинеколози), а на њиховом примеру може се штошта и научити па применити у наставку реформе. Остаје питање финансирања саме реформе и обуздавања потрошње приликом иницијалних преговора. Логично је претпоставити да би и грађани и лекарска удружења том приликом захтевали нереалне стандарде који би искакали из буџета, тј. платежне моћи самих грађана. Финансирање може да се реши тако што се са платног списка државе скидају лекари и повећава продуктивност, а остварене уштеде се улажу у даљу транзицију. Проблем преговора око адекватног нивоа основне здравствене заштите зависи од могућности друштва да остварује договоре, а то је у нашем случају већи разлог за песимизам од финансирања. Али, да останемо позитивни, кажу да позитивно размишљање има неке лековите моћи ;) а ја ћу бити задовољан ако се овом приликом сложимо макар да је здравље на првом месту!
P.S. Овај предлог не искључује могућност постојања додатног здравственог осигурања на тржишним принципима за оне који то желе да плаћају, нити постојања профитних медицинских установа које пружају услуге које нису покривене пакетом здравственог осигурања. За малу државу попут наше ценим да би идеално било да постоји сарадња са државама региона по питању веома компликованих и веома ретких захвата где би се делили ризици, и плански спроводила специјализација тако да је што више случајева покривено.
*Рецимо да из сваке тачке на територији предвиђеној за становање држава гарантује минимум здравствене заштите на тој и тој временској удаљености, па ако у неком делу приватна иницијатива није нашла интерес да је организује, држава мора.